Theo Luật BHYT sửa đổi, từ 1/1/2015 bệnh nhân khám vượt tuyến ngoại trú sẽ không được quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên với 47 nhóm bệnh gồm các bệnh lao (các loại); phong; HIV/AIDS; di chứng viêm não; ung thư; đái tháo đường; suy tuyến giáp; tim (có can thiệp, sau phẫu thuật van tim, đặt máy tạo nhịp); phổi tắc nghẽn mạn tính; vảy nến; luput ban đỏ; chạy thận nhân tạo chu kỳ; các trường hợp có chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép mô, bộ phận cơ thể người, di chứng do vết thương chiến tranh, một số bệnh nội tiết, chuyển hóa, di truyền ở trẻ em... người bệnh chỉ cần giấy chuyển tuyến 1 lần trong 1 năm (dương lịch) và tái khám theo lịch hẹn của bác sĩ sẽ được quỹ BHYT chi trả theo quy định.

Bà Hương cho biết, với trường hợp khi khám ngoại trú là vượt tuyến nhưng sau đó lại được bệnh viện nơi vượt tuyến chuyển lên tuyến trên thì giai đoạn này sẽ được coi là chuyển tuyến đúng quy định và được quỹ BHYT chi trả. Ví dụ một người bệnh ốm, mệt khi đi khám tại BV tỉnh (bỏ qua nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu), giai đoạn khám này người bệnh không được thanh toán vì khám vượt tuyến. Nhưng tại đây, sau khi khám bệnh phát hiện người bệnh mắc bệnh quá khả năng chữa trị của tuyến tỉnh, tuyến tỉnh chuyển lên trung ương thì khi khám tại BV trung ương người bệnh được BHYT chi trả theo khám đúng tuyến, từ 80 - 100%.

Ngoài ra, quỹ BHYT thanh toán 80 - 100% phí điều trị cho những trường hợp khám vượt tuyến nhưng được bác sĩ công nhận là trường hợp cấp cứu.

Cũng từ ngày 1/1/2015,người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn được Quỹ BHYT thanh toán 100%, thay vì phải đồng chi trả 5% như trước đây. Đáng chú ý, từ ngày 1/1/2015, một số đối tượng như: Lực lượng quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội... khi đi khám, chữa bệnh sẽ được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT tới thời điểm đi khám, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 7 triệu đồng) - trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến - cũng sẽ được Quỹ BHYT chi trả 100%. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, người thuộc hộ cận nghèo sẽ được Quỹ BHYT chi trả 95%.

Về 47 nhóm bệnh chỉ cần xin chuyển tuyến 1 lần trong năm, người bệnh có thể được chuyển lên tuyến trên hay không? Ví dụ một bệnh nhân mắc phổi tắc nghẽn mãn tính có bảo hiểm ở BV tỉnh, bệnh viện này hoàn toàn có khả năng chữa trị, quản lý bệnh này nhưng người bệnh lại có nhu cầu chuyển lên tuyến Trung ương, họ có được quyền xin chuyển tuyến không? Bà Hương cho biết, về nguyên tắc, Bộ Y tế không cấm nhưng cũng khuyến khích với những bệnh mà tuyến cơ sở điều trị, quản lý tốt thì người bệnh nên điều trị tại cơ sở. Việc quyết định cho chuyển tuyến là phụ thuộc vào bệnh viện cơ sở. Tuy nhiên cũng cần lưu ý các bệnh viện, vấn đề của các viện này không phải là không cho bệnh nhân chuyển đi khi họ có nhu cầu, mà phải làm sao để bệnh nhân tin và ở lại. Các bệnh viện phải nghĩ ra giải pháp để bệnh nhân ở lại với mình bằng cách nâng cao chất lượng dịch vụ, nâng cao chất lượng điều trị để người dân tin tưởng điều trị.

Chi tiết 47 bệnh chỉ cần xin giấy chuyển tuyến 1 lần: